Recomandări de proceduri înainte de vaccinare

1. Lista pentru screening-ul prevaccinare

Furnizorii de servicii de vaccinare trebuie să efectueze un screening de sănătate comprehensiv înainte de orice vaccinare. Se impune un examen clinic înaintea vaccinării pentru a elimina sau reduce la maximum riscul de reacții adverse, pentru a optimiza răspunsul individual imun sau pentru a crește protecția contacților împotriva bolilor prevenibile prin vaccinare.

Medicul / asistenta trebuie să:

• se asigure că au în față chiar persoana invitată la vaccinare;
• se asigure ce vaccin trebuie administrat, cu atenție pentru a nu omite vaccinurile care trebuie recuperate;
• ia în considerare și eventuale vaccinări opționale;
• verifice dacă există contraindicații sau precauții la vaccinurile care urmează a fi administrate;
• se asigure că pacientul programat are vârsta potrivită pentru vaccinare;
• verifice intervalul corect dintre administrări și perioada scursă de la ultima administrare de vaccin sau orice produs sangvin;
• solicite carnetul de vaccinare în care să consemneze procedura, seria și data de expirare a vaccinului și programarea următoarei doze.

Elementele de mai jos pot ajuta la decizia rapidă privind vaccinarea copilului. Este bine ca părinții să cunoască această listă și recomandăm informarea acestora în sala de așteptare sau cu ocazia consilierii pentru vaccinare.

O schemă particularizată de vaccinare se va propune persoanelor aflate în următoarele situații:

• nu are splina funcțională;
• plănuiește o sarcină;
• este părintele, bunicul/bunica sau îngrijitorul unui nou-născut;
• trăiește alături de o persoană care are o patologie care scade imunitatea (ex. leucemie, cancer, HIV/SIDA) sau o persoană care face tratament imunosupresor (ex. corticoizi orali ca prednisonul si cortizonul, radioterapia, chimioterapia).

2. Managementul efectelor adverse imediate dupa vaccinare

Orice persoană vaccinată trebuie să rămână în observație pentru un interval scurt, pentru a ne asigura că nu apare un efect advers imediat. Se recomandă ca intervalul minim de urmărire să fie de 15 minute.

Cel mai serios efect advers imediat este anafilaxia. Reacțiile anafilactice severe debutează de obicei în primele 15 minute după vaccinare. La adulți și copii, cel mai comun efect advers cu instalare imediată este sincopa vasovagală (leșinul). Din cauza acestei sincope pot apărea și alte consecințe ale căderii. De aceea, se impune cunoașterea diagnosticului diferențial al acestora și urmărirea de scurtă durată a persoanei vaccinate.

Anafilaxia

Anafilaxia   este   o   reacţie   alergică   sistemică   severă,   IgE mediată, cu   instalare   bruscă   şi   potenţial   letal, caracterizată prin manifestări la nivelul pielii şi/sau sistemului respirator şi / sau cardiovascular şi / sau gastrointestinal. Printre semnele precoce întâlnim: eritem generalizat, urticarie sau / și angioedem, diaree, vărsături. În cazuri severe apare colapsul circulator, cu alterarea gradului de conștiență, hipotensiune, puls slab sau absent, edem al căilor aeriene superioare și bronchospasm (wheezing).

O reacție anafilactică la un vaccin contraindică administrarea unei alte doze ulterior!

Leșinul (sincopa vasovagală)

Este frecvent întâlnit la adolescent și adult după vaccinare, dar rareori la sugar și copil. O pierdere bruscă a stării de conștiență la copil ar trebui considerată anafilaxie, mai ales dacă pulsul central este absent. Un puls central puternic (de exemplu la carotidă) persist în cazul sincopei sau convulsiilor.

Dacă se suspectează o anafilaxie, atunci intervenția rapidă cu adrenalină este obligatorie. Neadministrarea rapidă a tratamentului cu adrenalină este mult mai gravă și mai amenințătoare de viață decât o reacție alergică moderată.

* După The Brighton Collaboration Case Definition Criteria for Anaphylaxis

Diagnostic diferențial între sincopa vasovagală și anafilaxie

Managementul anafilaxiei

Administrarea rapidă intramusculara de adrenalină este elementul fundamental al tratamentului anafilaxiei. Adrenalina salvează viața pacientului și trebuie administrată rapid.

Anafilaxia poate apărea fără preambul, de obicei în cca. 15 minute după administrarea unui vaccin. De aceea, la administrarea oricărui vaccin, protocolul de acțiune, seringa de 1 ml și adrenalina trebuie să fie întotdeauna la îndemână.

• Dacă pacientul este INCONȘTIENT, așezați-l în poziție de siguranță (pe partea stângă și cu căile aeriene libere).
• Dacă pacientul este CONȘTIENT, așezați-l în poziție Trendelenburg (picioarele la un nivel superior extremității cefalice) cu excepția situației în care manifestă dificultăți respiratorii.
• Dacă există simptome sau semne respiratorii sau cardiovasculare care sugerează anafilaxia, administrați adrenalină IM în coapsă în regiunea anterolaterală conform dozajului sugerat în tabel. Adrenalina nu se administrează pentru reacții nonanafilactice (rash cutanat, angioedem). Totuși, în cazul în care nu sunteți sigur, este de preferat să administrați adrenalina, deoarece neintervenția este mult mai gravă în eventualitatea unui șoc.
• Solicitați serviciul de urgență, dar nu lăsați pacientul nesupravegheat.
• Dacă aveți oxigen, administrați pe mască în flux rapid.
• Dacă nu constatați o îmbunătățire a stării pacientului în primele 5 minute, repetați aceeași doză de adrenalină la fiecare cinci minute, până se observă îmbunătățiri.
• Verificați respirația. Dacă este absentă, porniți manevrele pentru asigurarea suportului vital de bază.
• Transferați obligatoriu pacientul la spital pentru observație și tratament.
• Completați toată documentația asupra cazului, inclusiv ora și dozele de adrenalină administrate.
• Antihistaminicele și / sau hidrocortizonul nu sunt recomandate în managementul de urgență al anafilaxiei.

Utilizarea adrenalinei

Administrarea adrenalinei 1:1000 este universal valabilă pentru anafilaxie. Adrenalina 1:1000 conține 1 mg de adrenalină per ml soluție, în fiolă de 1 ml.

Atenție, NU se mai utilizează Adrenalina în concentrație 1:10 000 (deci NU SE MAI DILUEAZĂ!!!).

Se va utiliza obligatoriu o seringă de 1 ml pentru a crește acuratețea administrării dozei corecte, mai ales când pacientul este copil. Cand deschideți fiola de adrenalină și aveți un sugar, umpleți din start 2 – 3 seringi și puneți-le la îndemână, ca sa nu fie nevoie să dozați iar ulterior când timpul va fi la limită!

Doza recomandată de adrenalină 1:1000 este de 0.01 ml/kgc (echivalent cu 0.01 mg/kg sau 10 µg/kg) până la maximum 0.5 ml, administrat i.m. profund, de preferat  în zona anterolaterală a coapsei. Se preferă această zonă de injectare deoarece la acest nivel, difuzia substanței este mai rapidă. De asemenea, administrarea la nivelul feței anterolaterale a coapsei este în concordanță cu recomandările din medicina de urgență și ATI.

Adrenalina 1:1000 NU SE VA ADMINISTRA INTRAVENOS!

Tabelul de mai jos detaliază dozele de adrenalină 1:1000 , în cazul în care nu putem aprecia rapid greutatea persoanei:

Autoinjectoare

Pentru cei care au autoinjectoare (EpiPen sau Anapen – dispozitive care administrează o doză unică, premăsurată de adrenalină) este bine de știut că acestea sunt destinate uzului personal, astfel încât nu este nevoie de pregătire medicală pentru a le folosi. Pe prospect și ambalaj sunt prevăzute instrucțiuni clare de administrare. De altfel, ele sunt concepute pentru persoane al căror risc de anafilaxie datorată unei alergii preexistente este major.

Autoinjectoarele nu se recomandă pentru trusa de prim ajutor a medicului, de la cabinet, din cauza unor limitări:

• sunt de unică folosință. Pentru doze mai mari trebuie repetate administrările;
• sunt foarte scumpe;
• au doze specificate:
  • Epipen/Anapen 150 µg de adrenalină sunt de uz pediatric, pentru copii între 10 și 20 kg.;
  • EpiPen/Anapen 300 µg de adrenalină sunt recomandate pentru copii și adulți peste 20 kg..

3. Pregatirea kitului de reacție anafilactică

Valabilitatea protocolului, echipamentului și medicamentelor necesare pentru managementul anafilaxiei ar trebui verificate înainte de începutul oricărei sesiuni de vaccinare.

Este necesar să avem la îndemână și la orice oră un kit de răspuns care să conțină:

• adrenalină 1:1000 (minimum 3 fiole – ATENȚIE, verificați permanent termenul de valabilitate)!
• minimum 3 seringi de 1 ml și ace de 25 mm lungime, pentru abord intramuscular;
• tampoane de bumbac și alcool sau tampoane de unică folosință impregnate cu alcool;
• pix și hîrtie pentru a consemna exact momentul administrării adrenalinei;
• copie laminată la vedere cu dozele de adrenalină (lipit pe peretele cabinetului și sălii de tratament);
• copie laminată la vedere cu semnele și tratamentul anafilaxiei (lipit pe peretele cabinetului și sălii de tratament).

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, CumSăFac

Resurse bibliografice

1. World Health Organization, Vaccine Safety Basics, e-learning course, Module-2: Types of Vaccines and Adverse Reactions, http://vaccine-safety-training.org/anaphylaxis.html.
2. Immunisation for health professionals, https://www.health.gov.au/health-topics/immunisation/health-professionals