Login Cont nou

Abordarea terapeutică a pacienților cu otită externă acută

5 august 2020   |   LaZiCuTot → CumSăFac

Otita externă acută (OEA) este o inflamație difuză a conductului auditiv extern, care poate interesa uneori pavilionul auricular și/sau timpanul. Incidența ei crește în sezonul estival, afectând atât adulții, cât și copiii.

Etiologie

  • bacterii: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus;
  • fungi: Aspergillus niger, Candida albicans.
Bine de știut: deși este cunoscută și sub numele de “urechea inotatorului”, studiile efectuate până în prezent nu susțin legătura etiologică între calitatea apei de îmbăiere și incidența OEA. Germenii responsabili sunt prezenți, de regulă, în apa bazinelor/piscinelor, dar pot face parte și din flora comensala a conductului auditiv extern, devenind patogeni în condițiile producerii unor leziuni tegumentare locale (vezi mai jos).1,2

Fiziopatologie

Prezența cerumenului are rol de protecție împotriva infecțiilor, atât prin rolul de barieră, cât și prin pH-ul ușor acid pe care îl crează. Îndepărtarea lui regulată și agresivă favorizează producerea acestora din urmă. Leziunile descuamative ale unor patologii dermatologice preexistente și microtraumatismele locale de orice fel poate crea, de asemenea, contextul propice apariției unei infecții. Același efect îl are macerarea tegumentelor în condiții de umezeală persistentă.

Diagnostic pozitiv

  • anamneza:
  • îmbăieri frecvente ;
  • microtraumatisme locale (bețișoare de urechi, căști/proteze auditive endoauriculare, grataj);
  • leziuni dermatologice preexistente: eczemă, psoriazis, dermatită seboreică;
  • comorbidități: diabet zaharat, imunosupresie.
  • simptomatologie:
  • debut rapid (< 48 de ore), cu durere intensă (uneori agravată de masticație), prurit, scurgere auriculară, senzație de ureche infundată.
  • examen clinic:
  • durere la presiunea execrcitată asupra tragusului;
  • inflamație locală, cu tegumente edematiate și îngustarea meatului auditiv, care este acoperit de detritus umed, purulent;
  • otoree: secrețiile pot fi de culoare verzuie (Pseudomonas aeruginosa), cu puncte negre (Aspergillus niger) sau de aspect cremos, albicios (Candida albicans);
  • scăderea auzului;
  • adenopatie regională.
Bine de știut: conform American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation, elementele de diagnostic ale OEA sunt:

  • debutul rapid (< 48 de ore) în ultimele trei săptămani
  • ȘI simptome asociate inflamației conductului auditiv (otalgie – frecvent severă, prurit sau senzație de ureche înfundată),
  • CU/FĂRĂ scăderea auzului sau durere temporomandibulară
  • ȘI semne de inflamație a conductului auditiv (sensibilitate la presiunea exercitată pe tragus și/sau pavilionul auricular SAU edem și/sau eritem difuz al conductului auditiv),
  • CU/FĂRĂ otoree, adenopatie regională, eritem al membranei timpanice sau celulită la nivelul pavilionului auricular sau tegumentelor adiacente.3

Diagnostic diferențial

  • otita medie acută: membrană timpanică cu mobilitate redusă/absentă, efuziune la nivelul urechii medii;
  • dermatozele conductului auditiv extern: dermatita atopică, dermatita seboreică ș.a. (prurit cronic, ce interesează și alte regiuni ale corpului, leziuni tegumentare cu aspect diferit – xeroză, lichenificare, hiperpigmentare), dermatita de contact iritativă sau alergică (eritem, edem, prezența crustelor, ocazional durere);
  • furunculoza (tumefacție locală, cu leziuni pustulare);
  • infecții virale (herpes Zoster);
  • colesteatom (de obicei fără durere);
  • disfuncții ale articulatiei temporo-mandibulare (durerea iradiază și în zonele învecinate urechii);
  • cancer orofaringian (atenție la pacienții in vârstă, cu istoric de consum cronic de tutun și/sau etanol);
  • alte etiologii: patologie stomatologică, tonsilite, abces peritonsilar, abces retrofaringian, nevralgie glosofaringiană.
Bine de știut: diagnosticul diferențial intre OEA și celelelate cauze de otalgie, otoree și inflamație a conductului auditiv extern este foarte important.3

Complicații

  • otita externă necrozantă
    • pacienți cu diabet zaharat sau cu imunitate alterată;
    • provocată, în 90% din cazuri, de Pseudomonas aeruginosa;3
    • paralizia nervului facial poate fi un prim semn;
  • otomicoza (pacienți cu diabet zaharat sau tratamente antibiotice topice frecvente/îndelungate);
  • celulita loco-regională.

Principii de tratament4

  • identificarea situațiilor particulare, cu impact asupra managementului bolii: afectarea membranei timpanice, aeratoare transtimpanale, diabet zaharat, imunosupresie, istoric de radioterapie;
  • îndepartarea factorilor de risc (enumerați mai sus);
  • alegerea preparatelor cu administrare topică;
  • tratamentul antitinflamator (corticosteroid local) și antiinfecțios (antibiotic cu spectru larg și/sau antifungic cu administrare topică);
  • de multe ori, pătrunderea soluțiilor auriculare în canalul auditiv extern este obstrucționată de modificările inflamatorii locale, situație în care se recomandă toaletarea locală blândă și plasarea unei meșe, care să asigure difuziunea acestora;
  • tratamentul durerii se poate face prin administrarea sistemică de paracetamol sau a unui antiinflamator non-steroidian, asociate, la nevoie, cu un derivat opioid;
  • se va reevalua pacientul după 48 – 72 de ore de la inițierea tratamentului, pentru a identifica la timp cazurile cu evolutie nefavorabilă.
Bine de știut:

  • frecvent OEA are etiologie polimicrobiană sau mixtă (bacteriană și micotică), motiv pentru care se va prescrie un antibiotic cu spectru larg (atenție la riscul de apariție a rezistentei antibiotice, în special la fluorochinolonele folosite în exces!), respectiv o asociere de antibiotic cu antifungic;
  • nu se vor administra antibiotice pe care sistemică decât în anumite situații particulare (OEA complicată, pacienți cu imunitate alterată);
  • nu se recomandă antibioticele ototoxice, care sunt interzise atunci când există bănuiala/confirmarea afectării integritații membranei timpanice.

Dr. Cătălina Panaitescu, CumSăFac


Referințe bibliografice

1.Moore JE, Heaney N, Millar BC, Crowe, M, Elborn JS, Incidence of Pseudomonas aeruginosa in recreational and hydrotherapy pools, Commun Dis Public Health. 2002;5(1):23-26.

2.Hajjartabar M, Poor-quality water in swimming pools associated with a substantial risk of otitis externa due to Pseudomonas aeruginosa, Water Sci Technol. 2004;50(1):63-67.

3.Rosenfeld RM, Schwartz SR, Ron Cannon C et al, Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa, Sage Journals, https://doi.org/10.1177/0194599813517083.

4.Smith MA, Shimp LA, Schrager S, Lange, Medicina de familie, Manual de tratament si profilaxie in ambulatoriu, Ed. All, 2017, pag. 499-500.