Login Cont nou

Alegerea obiectivelor terapeutice în gută

5 mai 2022   |   LaZiCuTot → CumSăFac

Guta reprezintă cea mai frecvent întâlnită formă de artrită inflamatorie în țările dezvoltate și un predictor independent al morbidității și mortalității cardiovasculare. Cu toate acestea, studiile demonstrează că îngrijirea pacienților cu gută pune accentul mai mult pe controlul simptomelor, în timp ce tratamentele menite să scadă uricemia și să protejeze functia renală sunt inițiate cu întârziere. 

Factorii de risc pentru gută sunt legați de vârsta înaintată, sexul masculin, prezența unor particularități genetice cu impact asupra capacității de excreție a uratilor, tipul de alimentație (carne roșie, fructe de mare, alcool ș.a.), existența unor patologii asociate (hipertensiune, obezitate, diabet zaharat) și tratamente cronice (diuretice, aspirină).

Dacă nu este tratată, guta evoluează, de regulă, spre distrugere articulară și o serie de probleme asociate. Cu toate acestea, studiile relevă că în numeroase cazuri tratamentul gutei este suboptimal, din mai multe puncte de vedere:

  • recomandarea cu întârziere a medicamentelor menite să scadă uricemia;

  • monitorizarea insuficientă și neatingerea țintelor terapeutice;

  • lipsa de aderență a pacienților.

Ghidul de bună practică în managementul gutei, elaborat  de American College of Rheumatology și publicat în 2020, cuprinde următoarele recomandări vizavi de inițierea tratamentului hipouricemiant, care:

  • este ferm recomandat în cazul tuturor pacienților cu cel puțîn unul din criteriile:  ≥1 tofi subcutanați, dovezi imagistice (oricare) de afectare articulară secundară gutei SAU exacerbări frecvente ( ≥ 2 anual);

  • este menționat sub formă de recomandare condițională la pacienții cu exacerbări în antecedente, dar frecvență anuală a acestora < 2;

  • nu este indicat pacienților cu hiperuricemie asimptomatică (> 6,8 mg/dl) care nu au istoric de exacerbări sau tofi subcutanați și nici celor aflați la prima exacerbare, cu excepția celor cu boală cronică de rinichi stadiul  ≥ 3, urolitiază sau concentrație serica a acidului uric > 9 mg/dl (situații în care se va administra cu prudență).

În ceea ce privește tratamentul propriu zis, am reținut câteva recomandări:

  • utilizarea allopurinolului ca prima intenție, în doză inițială de 100 mg/zi, cu creșterea acesteia cu 100 mg la fiecare 2-4 săptămâni, până la atingerea țintei terapeutice (treat to target);

  • inițierea concomitentă a tratamentului antiinflamator profilactic (colchicină, AINS, prednison/prednisolon), cu alegerea agentului terapeutic în funcție de profilul pacientului și durata de 3-6 luni, monitorizând și prelungind la nevoie (persistența exacerbărilor);

  • pentru tratamentul exacerbărilor se recomandă ca prima linie de tratament, colchicină, AINS sau glucocorticoizi (oral, intraarticular sau intramuscular), în funcție de profilul și preferințele pacientului. 

Pentru a completa, ni s-au părut utile și precizările unui ghid mai vechi, din 2016, al  European League Against Rheumatism (EULAR), în special în ceea ce privește asigurarea aderenței la tratament. Astfel, toți pacienții diagnosticați cu gută trebuie informați complet cu privire la:

  • fiziopatologia bolii, existența unor tratamente eficiente, patologiile asociate și principiile de tratament al exacerbărilor;

  • modificările stilului de viață – scădere ponderală, evitarea consumului de alcool și băuturi îndulcite, meselor abundente și bogate în carne și/sau fructe de mare, încurajarea activității fizice.

Bine de știut:

  • atunci când solicitați determinarea acidului uric seric, cereți și analizele de laborator necesare evaluării funcției renale, astfel încât să puteți începe cât mai repede tratamentul hipouricemiant;

  •  în cazul tuturor pacienților diagnosticați cu gută se recomandă screening pentru riscul cardiovascular (boală cronică de rinichi, boală coronariana ischemică, insuficiență cardiacă, AVC, boală arterială periferică, obezitate, HTA, diabet și consum de tutun);

  • nivelul acidului uric seric care trebuie atins și menținut prin tratament este < 6 mg/dl, respectiv < 5 mg/dl în cazul pacienților cu forme severe de boală (dar nu < 3 mg/dl pe termen lung);

  • dacă guta este diagnosticată la un pacient aflat în tratament cu diuretice tiazidice sau de ansă, se va încerca înlocuirea acestora; pentru pacienții hipertensivi EULA recomandă losartan sau blocanti ai canalelor de calciu;

  • pentru pacienții al căror profil recomandă alte opțiuni terapeutice față de cele de mai sus, există precizări în ambele ghiduri menționate.

Dr. Cătălina Panaitescu, LaZiCuTot

Resurse bibliografice

FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T et al, 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, June 2020, pp 1–17 DOI 10.1002/acr.24180 © 2020, American College of Rheumatology

Richette P, Doherty M, Pascual E et al, et al., 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout, Ann Rheumatic Dis, Volume 76, Issue 1, doi:10.1136/annrheumdis-2016-eular.3734

Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Rolul lui este strict informativ, iar conținutul nu trebuie să înlocuiască raționamentul clinic personal sau pe cel al ghidurilor/recomandărilor locale cu privire la diagnostic și tratament.